FRANCESCA NATASCIA VASTA Il terapeuta di gruppo nella contemporaneità: quale etica per una buona pratica clinica?

Avvierò la presente trattazione riportando alcune vignette cliniche. Esse aiuteranno il lettore a comprendere in forma immediata alcune peculiarità dello scenario (clinico) attuale che il terapeuta del gruppo psicodinamico può facilmente incontrare nella pratica terapeutica.Proporrò poi una definizione di gruppo psicodinamico e delle sue potenzialità terapeutiche specifiche. Il discorso sarà necessariamente orientato (e limitato) da alcuni aspetti del funzionamento gruppale che pongono oggi interrogativi di etica (in primis) e di tecnica di conduzione che non erano conosciuti ai padri fondatori della psicoterapia di gruppo. Per usare i termini della gruppoanalisi soggettuale (Ferraro & Lo Verso, 2013), il “transpersonale socio-comunicativo” attuale ha caratteristiche potenti, quali velocità e pervasività. Lo spazio terapeutico del gruppo, pur avendo un suo confine preciso, è anche quel “microcosmo sociale” di cui parlava Yalom (Yalom & Leszcz, 2005).

Proseguirò quindi il discorso con un tentativo di enucleare quali funzioni il terapeuta di gruppo debba mantenere per farsi garante che quel “microcosmo” possa espletare la sua funzione terapeutica, stante il “sociale” attuale. Regole fondamentali quali quella relativa alla protezione dei confini e dell’astinenza vengono di volta in volta responsabilmente re-interrogate nella ricerca di una posizione etica da parte del conduttore. Naturalmente il lavoro non ha alcuna pretesa di esaustività ma sollecita il bisogno di promuovere protocolli di ricerca e favorire la riflessione dei clinici.

 

Trasformazioni del contesto sociale nell’era digitale: come arrivano nel campo clinico?

Presenterò di seguito alcune vignette cliniche, tratte dalla mia pratica professionale, in contesto istituzionale e privato.

In un gruppo di giovani adulti (18-24 anni) una paziente 23enne, Marina, prende la parola e dice: «Sono molto preoccupata, io e Lorenzo, (altro membro del gruppo), abbiamo un amico in comune su Facebook. Ho visto che ha messo “mi piace” ad una canzone che Lorenzo aveva condiviso ed è proprio la canzone di cui avevo parlato io la scorsa seduta in gruppo, vi ricordate? Avevo detto di quando l’ascoltavo con il mio ex ragazzo, di quanto adesso non riuscissi più a sentirla per quello che rappresenta per me. Sono rimasta sconvolta dal vedere che Lorenzo l’ha postata su Facebook, ho paura che possa parlare di me con altri».

Nel gruppo per pazienti adulti tra i 30 e i 50 anni, che si tiene privatamente, un paziente manda al terapeuta la richiesta di amicizia su un social network. La seduta successiva mostra comportamenti ostili nei confronti del gruppo e di aperto rifiuto dei commenti da parte degli altri membri sul suo racconto di sentirsi inadeguata sul posto di lavoro. Ad un certo punto afferma di sentirsi sola, che anche il terapeuta la rifiuta, stante il fatto che non ha accettato la sua richiesta di amicizia.

Nel gruppo per pazienti con disturbi di personalità che si tiene in istituzione composto da 8 pazienti, uno dei pazienti che si è sempre presentato con regolarità alle sedute ed è diventato con il tempo un punto di riferimento molto attivo per il gruppo, non si presenta per un mese senza avvertire. Il terapeuta chiama il paziente ma il cellulare è sempre spento. I membri del gruppo molto preoccupati chiedono al terapeuta di poterlo cercare sui social network per capire cosa gli sia successo.

In un gruppo di adolescenti (nativi digitali) un paziente che tiene un blog di viaggi chiede al terapeuta cosa ne pensa dei suoi ultimi post. Quando il terapeuta dice di raccontarli al gruppo, specificando che lui non li ha letti, il ragazzo dispiaciuto dice che non importa…

Prima degli anni duemila non sarebbe stato possibile raccontare le situazioni cliniche sopra descritte; l’avvento delle tecnologie digitali ha portato ad un profondo mutamento del mondo simbolico e concreto in cui viviamo. Tutto questo ha delle notevoli ripercussioni sullo scenario della pratica psicoterapica dal punto di vista etico, clinico e legale. Siamo agli albori di un dibattito su questi temi che ci obbliga a riflettere e a formulare un pensiero condiviso dalla comunità scientifica con l’auspicio che tale pensiero possa confluire in ricerche mirate fino alla formulazione di linee guida utili per orientarsi in un panorama, ad oggi, vasto e frammentato.

Siamo in ogni caso obbligati a pensare nuovi modi per gestire la pratica clinica che siano eticamente fondati. Infatti, l’articolo 5 del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani recita: «Lo psicologo è tenuto a mantenere un livello adeguato di preparazione e aggiornamento professionale, con particolare riguardo ai settori nei quali opera. La violazione dell’obbligo di formazione continua determina un illecito disciplinare che è sanzionato sulla base di quanto stabilito dall’ordinamento professionale». Questo punto ci aiuta a considerare la figura dello psicologo come un costante studioso; dato che la disciplina psicologica, qui intesa nella sua specialità clinica e psicoterapica, è una scienza in progress, in cui la ricerca e la sperimentazione sono in continua evoluzione, è una conditio sine qua non per il professionista partecipare ad una formazione permanente.

Tenendo presente lo specifico ambito della psicoterapia psicodinamica di gruppo, questo lavoro ha lo scopo dunque di aprire riflessioni su questi temi, nella speranza di costruire nuove domande senza avere la pretesa di fornire risposte risolutive.

 

Il gruppo e il suo conduttore

Non esiste nella letteratura sulla terapia psicodinamica di gruppo una definizione unica di cosa si intenda per gruppo terapeutico. Provo a fornire una definizione del gruppo psicodinamico che sia utile in questa sede: un sistema sociale terapeutico dotato di una propria struttura, processo e contenuto, che si configura quale spazio per accogliere diverse persone motivate a lavorare insieme con l’aiuto di uno o due terapeuti.

Il gruppo analitico è un acceleratore di processi perché permette più rapidamente della terapia individuale, attraverso l’attivazione di transfert multipli e altri meccanismi propri del processo gruppale, di identificare e trasformare i nuclei disfunzionali inter/intra personali.

Ad oggi abbiamo diverse ricerche empiriche (Burlingame, Strauss, & Joyce, 2013) che ci aiutano a sostenere quanto il gruppo sia uno strumento straordinariamente efficace per affrontare e modificare le difficoltà nel regolare le emozioni, l’autostima, le relazioni e la cura di sé. Grazie alle dinamiche che si attivano nel campo gruppale, l’individuo può ricevere una restituzione immediata dal gruppo. Uno degli aspetti più gratificanti dell’essere parte di un gruppo terapeutico è l’apprendimento interpersonale (Marogna & Caccamo, 2019).

La cornice epistemologica che sta alla base del trattamento della sofferenza psichica nel gruppo può essere espressa in estrema sintesi nei punti seguenti.

  • Tutti i sintomi psichiatrici hanno un significato inquadrabile nei termini di vita della persona che li vive, vale a dire che sono collegati alla storia evolutiva e relazionale della persona e possono rappresentare soluzioni possibili per rispondere al dolore psichico.
  • Le difficoltà e i sintomi psicologici sono collegati alla presenza di conflitti emotivi tra le diverse parti della personalità e/o all’interno della rete delle relazioni significative, reali e interiorizzate. Questi conflitti e difficoltà sono collegati sia a fattori biologici innati, come il temperamento, sia a esperienze reali, in particolare esperienze e relazioni precoci. Questi conflitti sono spesso inconsci e possono dunque essere interpretati sulla base delle relazioni tra le diverse parti del sé e in relazione con le altre persone e il mondo sociale.

Nel trattare i principi di base della psicoterapia gruppoanalitica, Schlapobersky (2016) indica in maniera suggestiva come chiunque si unisca ad un gruppo analitico parta per un viaggio. Ciò che il gruppo può fare per l’individuo è legato a ciò che fa l’individuo stesso, per sé e per il gruppo. Crescita e cambiamento lavorano congiuntamente in entrambe le direzioni: gruppale e individuale.

Ma come è noto non basta che un gruppo di persone si incontrino per liberare tutte le potenzialità del dispositivo terapeutico. Per fare in modo che il gruppo attivi tutte le sue proprietà terapeutiche ci deve essere un terapeuta sufficientemente capace.  Yalom & Leszcz (2005) sostengono che il compito del terapeuta sia quello di costruire una cultura di gruppo adeguata a facilitare le interazioni fra i membri, grazie alle quali si potranno attivare i fattori terapeutici specifici del gruppo.

Burlingame, Fuhriman & Johnson (2001) hanno enucleato alcune specifiche competenze che deve possedere uno psicoterapeuta di gruppo per promuovere coesione e buone relazioni tra i membri: preparare all’esperienza di gruppo, promuovere lo sviluppo relazionale e la comunicazione nel qui ed ora, mostrare un’appropriata espressione emotiva, facilitare l’autorivelazione dei membri e la comprensione del significato di questo processo.

È utile ricordare che quando un terapeuta pensa il gruppo, si prefigura quello specifico gruppo:

«Questo incontro avviene dapprima nella mente del conduttore (e in quella dei suoi colleghi) – […] quindi “da parte di un gruppo” – per declinarsi poi in momenti di intenso lavoro che porteranno all’incontro vero e proprio» fra i membri reali del gruppo (Vasta & Girelli, 2013: 25).

A questo proposito va ricordato che passaggi fondamentali per il conduttore sono la selezione dei pazienti e la composizione del gruppo, di cui si tratterà più avanti.

 

Etica dello psicoterapeuta di gruppo

Come sappiamo, inizialmente i componenti del gruppo non si conoscono tra loro: l’unica cosa che li accomuna è la relazione con il terapeuta (Vasta & Girelli, 2019). Il conduttore partecipa al gruppo in almeno tre modi (Schlapobersky, 2016): quale membro del gruppo, quale garante, quale terapeuta. Il ruolo di garante implica la gestione dei principi strutturali, il ruolo di membro gli permette di attivare il controtransfert; il conduttore quale terapeuta lavora allo stesso tempo da una prospettiva multipla: dentro il gruppo e fuori dal gruppo. Mentre per la psicoterapia individuale il terapeuta è l’unico referente, depositario del principio di riservatezza, per quanto riguarda il gruppo egli si trova a dover gestire una certa complessità rispetto alla garanzia della riservatezza.  La formazione del terapeuta di gruppo deve essere solida e costante. Kivlighan & Kivlighan (2009) riguarda il fatto che coloro che sono alle prime armi hanno un’idea del processo di gruppo piuttosto come lineare, prevedibile e coerente e possono così fare fatica a distinguere i diversi temi emergenti che operano contemporaneamente nel processo gruppale.

Quali terapeuti di gruppo, molte volte ci si trova di fronte alle domande di pazienti che dopo aver ricevuto l’indicazione di partecipare a un gruppo terapeutico esprimono le loro perplessità, non legate a specifici sintomi clinici, bensì rispetto alla garanzia di riservatezza che gli altri membri del gruppo non avrebbero rivelato ad altri i dettagli delle loro storie personali.

Temo che questo punto possa essere sottovalutato dai terapeuti di gruppo: come potremmo garantire quello che ci viene chiesto? In realtà noi non possiamo garantirlo, ma possiamo certamente predisporre in maniera chiara e pensata uno spazio nel quale costruire questa possibilità. Questo spazio corrisponde al momento della selezione dei pazienti per il gruppo, momento fondamentale che se ben gestito dal terapeuta di gruppo rappresenta un’occasione di preparazione all’esperienza e di prevenzione del drop out, almeno quello delle prime fasi del gruppo. Il drop out può essere inteso quale «scelta unilaterale presa dal paziente di interrompere il percorso terapeutico di gruppo, una volta avviato, non portando a termine l’esperienza di cura» (Vasta & Girelli, 2019: 26).

Negli incontri di selezione verrà valutata anche la capacità per il futuro membro di partecipare alla struttura del gruppo intesa nella parte inerente le norme e il codice etico che la  governa, non solo illustrandola ma anche discutendola e favorendone la mentalizzazione. A questo proposito, è utile ricordare alcune delle attività svolte dal terapeuta nei confronti del paziente durante il percorso di preparazione al gruppo (Vasta & Girelli, 2019):

  • fornire le informazioni sul set del gruppo: luogo, orario, costi e tempi di pagamento/fatturazione, interruzioni previste dal calendario annuale della terapia;
  • fornire le informazioni sugli aspetti di setting e dedicare del tempo per aiutare a comprenderli, sia per quanto riguarda le regole (regola dell’astinenza, importanza della puntualità e della presenza costante e per tutto il tempo della seduta, così come della tenuta rispetto all’impegno che si sta prendendo con tutto il gruppo), sia per quanto riguarda il tipo di terapia di gruppo proposta (illustrare il funzionamento, fare degli esempi, nominare la possibilità/opportunità di condividere i sogni e le questioni intime, specificare la propria formazione e che ci si farà garanti del rispetto delle regole del gruppo).

 

Protezione e mantenimento dei confini terapeutici

Gli psicoterapeuti di tradizione psicoanalitica hanno sempre sottolineato l’importanza di definire e proteggere  “il setting terapeutico”  (Thomä & Kächele 1985) evitando accuratamente di condividere con il paziente troppe informazioni o stimoli provenienti dall’esterno, considerando che la condivisione di troppi elementi della vita personale del terapeuta  possa influenzare negativamente l’analisi del transfert e del controtransfert. Questo dato è ancora più rilevante nel caso della psicoterapia di gruppo. Generalmente sappiamo che è di grande utilità per la terapia poter accogliere e comprendere  le reazioni del paziente al setting: per esempio, come  egli sperimenta l’ambiente fisico della stanza di terapia; come lo  investe di una certa carica affettiva; come  l’effetto che hanno su di lui le interruzioni pianificate e non pianificate nel corso del trattamento.

Bisogna mantenere la coerenza in relazione ai parametri concordati e alla posizione terapeutica in modo da creare un ambiente stabile e sicuro per il paziente. Alcuni importanti fattori che contribuiscono al mantenimento di tale posizione, garante dei confini terapeutici, sono i seguenti: l’atteggiamento analitico del terapeuta; l’essere attenti al significato di eventuali modifiche all’impostazione concordata, sia pianificate che non pianificate (aiutare il paziente ad esplorare l’esperienza di eventuali cambiamenti; assistere e interpretare l’esperienza del paziente , per esempio, in merito a separazioni o eventuali discontinuità nell’ambito del trattamento).

Inoltre, sin dalla fase dei colloqui preliminari, è preziosa la capacità del terapeuta di essere ricettivo rispetto all’esperienza conscia e inconscia del paziente riguardo all’ambiente e ai suoi confini. Questo implica anche aiutare il paziente ad attraversare ed articolare questa esperienza in modo da assicurarsi che l’accordo terapeutico preso con lui sia orientato e supportato dall’esplorazione (soprattutto a livello inconscio) dei suoi sentimenti e fantasie riguardo alla terapia.

Tale lavoro preliminare si declina nell’identificare i primi modelli di transfert che costituiranno la base per eventuali interpretazioni, il cui scopo è quello di restituire al paziente il significato di determinate richieste (per esempio, di modificare gli accordi in corso), quali predittori di comportamenti che potrebbero mettere a rischio la fattibilità del trattamento e congiuntamente nello stabilire limiti chiari ove necessario, sempre a protezione della relazione terapeutica in fondazione. Ciò è tanto più utile quando è in gioco non solo la relazione a due fra paziente e terapeuta ma la relazione di un gruppo di persone.

Quanto appena enucleato riguardo alla posizione terapeutica è nello stesso tempo ancora più importante e più delicato e complesso da attuare oggi, visto che ci troviamo di fronte al bisogno di gestire quelli che potremmo chiamare degli agiti facilitati dalla tecnologia digitale. Riferendoci ai social network e alle connesse liste di contatti, spesso chiamate “amici”, notiamo che il concetto stesso di amicizia si sia trasformato. Certamente non può essere un click a determinare un rapporto amicale, manca la costruzione di una relazione, di un legame, la comunicazione verbale e specificamente non verbale. Il mondo mostrato sui social network è un mondo accuratamente selezionato ed esibito, tanto che potremmo azzardare in alcuni casi una definizione di “agiti da tastiera”. Non si vuole con questo demonizzare questo tipo di attività che spesso unisce e permette di mantenere relazioni continuative con persone significative distanti, creare occasioni di incontro per persone che hanno poche occasioni di partecipare ad eventi sociali, ecc.

Tuttavia, già Freud (1912-14) aveva messo in guardia: «una conoscenza già in atto tra il medico e l’analizzando hanno particolari conseguenze sfavorevoli alle quali bisogna esser preparati. Particolari difficoltà insorgono quando tra il medico e il paziente che inizia l’analisi o tra le famiglie di costoro si sono stabiliti rapporti di amicizia o relazioni sociali. Lo psicoanalista al quale si richiede di prendere in trattamento la moglie o il figlio di un amico, può prepararsi a che l’impresa, qualunque sia il suo esito, gli costi l’amicizia. Egli dev’esser disposto a fare questo sacrificio, se non è in grado di fornire un sostituto degno di fiducia».

L’articolo 28 del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani si esprime molto chiaramente in tal senso: «Lo psicologo evita commistioni tra il ruolo professionale e vita privata che possano interferire con l’attività professionale o comunque arrecare nocumento all’immagine sociale della professione. Costituisce grave violazione deontologica effettuare interventi diagnostici, di sostegno psicologico o di psicoterapia rivolti a persone con le quali ha intrattenuto o intrattiene relazioni significative di natura personale, in particolare di natura affettivo-sentimentale e/o sessuale».

Immaginiamo i confini che sanciscono la relazione terapeutica come confini tra stati contigui: sono limiti che le persone riconoscono e onorano. Sono confini che indicano dove inizia e finisce la relazione. Questi aiutano il paziente a distinguere il terapeuta dalle altre persone della sua vita.

Questo vale anche per i membri del gruppo.

Naturalmente capita che i terapeuti possano adattare i vincoli legati al setting in alcune situazioni di specifica qualità clinica. Un terapeuta ad esempio potrebbe decidere di fare una passeggiata per facilitare il dialogo con un adolescente ansioso e iperattivo che non riesce a mantenere una certa attenzione nello stare seduto. Un altro terapeuta potrebbe fare un’eccezione quando un paziente è ricoverato in ospedale per una seria malattia organica e svolgere la seduta lì.

Modificare le regole il setting terapeutico a favore del paziente, o dello stabilire un’alleanza terapeutica o proteggere quest’ultima è assai diverso che violare le regole per bisogni narcisistici del terapeuta. Qualsiasi modifica delle regole del setting deve essere sempre spiegata, per non confondere il paziente e generare il rischio che possano attivarsi nel campo terapeutico delle fantasie di instabilità o peggio di possibilità di attacco al legame di cura.

 

Conclusioni

Questo scritto vuole offrire degli stimoli per riflettere sull’importanza di interrogare continuamente la posizione del conduttore del gruppo, sia in termini di etica professionale sia in termini di tecnica di conduzione calibrata al contesto di cura.

L’identità della persona si sviluppa nel gruppo e mediante il gruppo per tutto il corso della vita.

In questo senso le relazioni in psicoterapia di gruppo acquistano un significato che assume valenza trasformativa per la persona rispetto alle altre relazioni e ai gruppi di appartenenza esterni al gruppo.  Il gruppo terapeutico deve configurarsi per i suoi membri come uno spazio nuovo e protetto, per questo bisogna costruire una cultura gruppale che permetta agli individui di sentirsi parte di un ambiente sicuro e nello stesso tempo aperto all’esplorazione e alla sperimentazione di nuovi modi di “stare con” l’altro.

Oggi lo “stare con” implica mezzi e modi di comunicare ed entrare in relazione molto diversi da quelli tradizionali. Ciò vale soprattutto per le nuove generazioni. La sfida del terapeuta di gruppo, che voglia essere aggiornato, per i motivi sopra indicati, e che voglia svolgere una prassi clinica eticamente fondata, dovrà necessariamente passare di volta in volta per il ri-pensare quale sia l’intervento (o il non intervento) più adeguato ai fini di trovare un equilibrio fra la protezione degli scambi (protezione dei confini, delle regole e quindi dei pazienti: la regola dell’astinenza è in primo piano) e l’apertura/flessibilità (di nuovo: dei confini, delle regole) e quindi la promozione dello scambio nel gruppo. Ribadisco l’opportunità della stesura di linee guida apposite ma, quale clinico che si occupa anche di ricerca empirica, so bene quali tempi e quali sforzi ciò implica. In questa prospettiva, un aiuto è già a disposizione del clinico: la presenza dei “parametri”, ossia di quelle variabili condivise dalla comunità scientifica con cui è possibile qualificare (e identificare) ogni dispositivo gruppale (Lo Verso & Giunta, 2019). Stante certi parametri, è previsto un certo tipo di funzionamento e un certo assetto della conduzione. Nel nostro discorso, per esempio, apparirà molto diversa la richiesta di contatto sui social fra i membri di un gruppo di adulti dello spettro nevrotico dalla stessa richiesta presentata dai membri di un gruppo di adolescenti che soffrono di fobia scolare o di isolamento sociale.

In conclusione, l’augurio per noi terapeuti di gruppo è quello di continuare a interrogare le cose che accadono in ogni specifico gruppo e di non farlo da soli, ma in co-terapia e/o in co-visione con i colleghi e con i colleghi in formazione. Bisogna infatti considerare i giovani terapeuti, quali nativi digitali, hanno un uso e una considerazione degli apparati digitali diversa da quella della generazione precedente di terapeuti. In ogni caso, lo scambio – regolato – nel gruppo dei curanti facilita lo scambio – regolato – (emotivo e non solo) nei nostri gruppi, qualunque sia il mezzo attraverso ciò avviene, con in suoi tempi e i suoi modi.

 

Francesca Natascia Vasta

Psicologa, psicoterapeuta, gruppoanalista, formatore e divulgatore scientifico. Docente a contratto presso l’Università Cattolica del Sacro Cuore (Roma). Docente di Psicoterapia psicoanalitica di gruppo e Supervisore presso la Scuola di specializzazione COIRAG (Roma). Vicedirettore del CSR-COIRAG (Centro studi e ricerche E. Ronchi).  Dirige con Raffaella Girelli la collana Gruppal-Mente per la Alpes edizioni.

 

Bibliografia

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Marogna C. & Caccamo F. (2019), Dallo spazio potenziale allo spazio possibile: i fattori terapeutici nell’analisi del processo di gruppo, in F.N. Vasta et al. (a cura di), «Psicoterapia psicodinamica di gruppo e ricerca empirica. Una guida per il clinico» (pp. 95-107), Alpes, Roma.

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Thomä H., Kächele H. (1985), Trattato di terapia psicoanalitica vol. 1 Boringhieri, 1990.

Vasta F.N. & Girelli R. (2013), Introduzione al volume: per approfondire la conoscenza del gruppo omogeneo, in F.N. Vasta et al. (a cura di),  «Quale omogeneità nei gruppi? Elementi di teoria, clinica e ricerca» (pp. 1-40), Alpes, Roma.

Vasta, F.N., & Girelli, R. (2019), Fondare e avviare un gruppo, in F.N. Vasta et al. (a cura di) «Psicoterapia psicodinamica di gruppo e ricerca empirica. Una guida per il clinico» (pp. 3-38), Alpes, Roma.

Yalom I.D. & Leszcz M. (2005), Teoria e pratica della psicoterapia di gruppo, Bollati Boringhieri, Torino, 2009.

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