8 DANIELA BARBINI, SILVANA PAPALUCA, PAOLA COPPIN, MARIA FRANCESCA SCARAMUZZINO, DAVID MICHELI, ESTER FERRANDO, RACHELE MARIA SERENA DESIATO Il sipario dietro l’azzardo di “spirit(i)”: il familiare divenuto estraneo

Prefazione
Il termine “perturbante” è stato introdotto da S. Freud, per il quale «la parola tedesca unheimlich è evidentemente l’antitesi di heimlich (confortevole, tranquillo, da heim=casa), heimisch (privato, natio) è quindi familiare, abituale, ed è ovvio dedurre che se qualcosa suscita spavento è proprio perché non è noto e familiare. Naturalmente, però, non tutto ciò che è nuovo e inconsueto è spaventoso, la relazione non è irreversibile; si può dire soltanto che […] quanto più un uomo si orienta nel mondo che lo circonda, tanto meno facilmente riceverà un’impressione di turbamento (unheimlichkeit) da cose o eventi»1. Quando questo orientamento è smarrito, il mondo non è più familiare, non è più la casa dell’uomo, ma diventa la dimora del Sinistro, dell’Insolito, dell’Inquietante la cui onnipotenza si ripartisce secondo le tecniche dell’antica magia, indifferentemente tra persone e cose. Recuperando anche il secondo significato di heimlich, che rinvia a ciò che è nascosto e segreto, Freud afferma che quando ciò che doveva rimanere nascosto e segreto è invece affiorato (unheimlich), il proprio mondo interiore subisce una scossa, e ciò che prima era famigliare sorge insolito: «questo elemento perturbante non è in realtà niente di nuovo o di estraneo, ma invece un che di familiare alla vita psichica fin dai tempi antichissimi e a essa estraniatosi soltanto a causa del processo di rimozione. Il rapporto con la rimozione ci chiarisce ora anche la definizione di Schelling, secondo la quale il perturbante è qualcosa che avrebbe dovuto rimanere nascosto e che è invece affiorato»2.
In questo articolo, in relazione al “perturbante”, vogliamo provare a mettere in luce, in una prima parte, le risorse che il SerD Territoriale dell’ASST Santi Paolo e Carlo di Milano ha messo in campo nell’affrontare l’evoluzione della propria attività di Diagnosi Precoce sino ad arrivare all’Intervento Precoce, grazie alle proprie spinte evolutive e di cambiamento che si sono dovute adeguare al contesto attuale e ai cambiamenti istituzionali. I professionisti operanti nell’ambito si sono scontrati con l’imprevisto e l’incertezza, cercando di non inciampare nel perturbante e di non perdere l’orientamento, di non essere turbati affidandosi alla scienza, al confronto, alla necessità di strumenti condivisi, di un linguaggio condiviso e di invii corretti. Cercando, altresì, di riflettere su adeguate modalità di assessment, strumenti standardizzati e unanimemente utilizzati nella valutazione integrata del giovane con disagio psichico che potessero essere anche maneggevoli (SCL-90, BIS-11, TAS- 20, SAR, QMA, TMA, PQ-16, Lie-Bet, CPGI, GRCS), per comprendere come le persone usano le sostanze/gioco d’azzardo e come questi comportamenti interagiscono con le dimensioni di personalità, cercando di costruire un significato condiviso con il paziente.
In una seconda parte dell’articolo ci vogliamo soffermare sull’intervento svolto presso il SerD di via Boifava di Milano (sede specifica per la diagnosi e la cura del Disturbo da Gioco d’Azzardo), utilizzando la metodologia di intervento della Diagnosi e Trattamento Precoce e dell’Assessment Collaborativo Terapeutico. Parleremo di M., giovane adulto di 23 anni che si è rivolto al Servizio per una problematica con il gioco d’azzardo. L’intervento terapeutico ha permesso a M. di dare voce alle sue emozioni, precedentemente non riconosciute, aprendo alla possibilità di rivedere le proprie relazioni familiari. M. è nato e cresciuto in Italia e rappresenta la “seconda generazione” di una famiglia asiatica immigrata. Questo lavoro vuole prendere in considerazione la difficoltà a riconoscere un sentimento di appartenenza a una comunità e la propria identità, quando le origini sono demonizzate e connotate dalla vergogna. Il gioco si configura come strumento per fuggire dall’intimità, negare sentimenti di inadeguatezza e colpa e cercare un possibile riscatto.

Il contesto istituzionale: il processo trasformativo dell’attività, da Diagnosi a Trattamento Precoce.

L’attività di Diagnosi Precoce (DP) nasce nel 2013 all’interno di una riorganizzazione di ATS (Agenzia della Tutela della Salute Città Metropolitana di Milano, ex ASL). Premettiamo che, a quel tempo, l’erogazione dei servizi sanitari relativi alla diagnosi e al trattamento del disturbo da uso di sostanze e non correlato a sostanze (DGA) era a carico di ATS. Con la L.R. 23/2015 e la costituzione delle ASST (Aziende Socio Sanitarie Territoriali) tali prestazioni socio-sanitarie sono state affidate a queste ultime, in un’ottica di integrazione del sistema ospedaliero e territoriale. Attualmente i Servizi per la diagnosi e la cura delle Dipendenze afferiscono ai Dipartimenti di Salute Mentale e Dipendenze.
Durante la riorganizzazione del 2013 l’allora Dipartimento Dipendenze collaborava con la struttura della Prevenzione Specifica attraverso dei gruppi di miglioramento che avevano il fine di avvicinare i SerD ai primi momenti di consumo di sostanze della popolazione e, quindi, costituire un ponte di osservazione tra Prevenzione Indicata e Trattamento. L’attività di Diagnosi Precoce, trasversale a tutti i Servizi delle dipendenze dell’area territoriale ASST-Santi Paolo e Carlo, nasce con due obiettivi fondamentali. Il primo è quello di abbattere i tempi di latenza, intervenendo il prima possibile con l’osservazione del consumo ricreativo per valutare fattori di protezione e fattori di rischio, cercando di potenziare i primi e di gestire i secondi, per evitare che il consumo possa sfociare in un disturbo maggiormente strutturato. Il secondo obiettivo è quello di lavorare sul pregiudizio di chi lavora nei Servizi per le Dipendenze e sullo stigma verso la patologia, vissuta come una malattia che non lascia speranze e di cui ci si vergogna, per permettere alle persone di arrivare ai Servizi prima della cronicità della stessa con un approccio di fiducia. In questo senso c’è stato un grande lavoro di pubblicizzazione dell’attività, attraverso convegni, interventi con la struttura della Prevenzione Specifica nelle scuole, così come nelle parrocchie e nei Consigli di Zona. L’intento era quello di rendere più facile l’invio ai nostri Servizi anche attraverso la voce degli specialisti e quello di ascoltare le problematiche al fine di fare incontrare domanda e offerta. Normalizzare e semplificare, quindi, l’accesso ai SerD attraverso l’attività clinica e di promozione della salute.
Inizialmente la proposta dell’attività di Diagnosi Precoce (DP) consisteva prevalentemente nel lavoro di counselling, legata all’esordio del consumo e non all’età del consumatore, per stilare un profilo di rischio rispetto al possibile sviluppo di un Disturbo correlato a sostanze e non correlato a sostanze, cioè un Disturbo da uso di sostanze (DUS nel DSM-5) e Disturbo da Gioco d’Azzardo (DGA nel DSM-5), analizzando nella fase iniziale del consumo/comportamento i fattori di rischio e quelli di protezione ed i significati attribuiti al consumo stesso. La Diagnosi Precoce nell’area delle dipendenze si configura infatti come “attività diagnostica specifica” relativa agli esordi della dipendenza patologica indipendentemente da età e sostanza: si osserva la fase iniziale del consumo.
Il tempo medio stimato di osservazione del comportamento a rischio è nei primi 12 mesi dal primo contatto, così come indicato dal DSM-5 e come parallelo degli esordi in psichiatria. Nel caso in cui si verifichi/si identifichi il rischio reale di sviluppare la dipendenza ci si trova collocati nell’area dell’Intervento Precoce che si inserisce tra prevenzione indicata e trattamento. Questo intervento non si configura «come prematuro o prima del tempo, ma a tempo, prima di quanto sia usuale»3 ovvero prima di incorrere nella cronicità, quando l’abuso si configura come problematico.
L’attività di Diagnosi Precoce, tra il 2013 e il 2014, si è maggiormente orientata verso i giovani e i giovanissimi grazie all’analisi del contesto e delle richieste pervenute: gli adulti si rivolgono ai Servizi con la propria diagnosi nota, riconosciuta, raramente nelle prime fasi del consumo. In seguito le disposizioni regionali hanno confermato le attività specifiche rivolte a soggetti in età tra i 14-24 anni, ci si è trovati di fronte alla necessità di ripensare il tipo di intervento proposto. Tra il 2015 e il 2016 l’attività DP si è andata configurando come Diagnosi e Trattamento Precoce (DTP) in quanto gli accessi ai Servizi hanno mostrato i segni di impegno nel consumo e la gravità della patologia osservata nonostante la giovanissima età dei ragazzi: sviluppandosi la DP proprio all’interno di un SerD è stato possibile intervenire tempestivamente anche con il Trattamento Precoce.
I rischi e le criticità di questa attività sono legati ad un possibile danno iatrogeno, ovvero la stigmatizzazione e la difficoltà a distinguere i sintomi di un malessere da una normale esperienza adolescenziale, pongono i clinici di fronte al rischio di intercettare falsi positivi con l’immissione incongrua dell’adolescente in un servizio di cura.
Inizialmente si era ipotizzato di indagare con test aspecifici rispetto all’uso di sostanze, ma più legati a fattori di personalità e all’area evolutiva del soggetto, come i fattori di rischio presenti in letteratura quali autostima, integrazione tra i pari, ricerca di sensazioni, ecc. (TAS-20 alessitimia over 18 anni, SAR alessitimia entro i 18 anni, QMA comportamenti a rischio, TMA autostima, Faces 4 [relazioni familiari]). Ci si è accorti, in breve tempo, che i pazienti che afferivano al Servizio in quella fascia di età avevano, in molti casi, già sviluppato un disturbo anche di particolare gravità. Come sottolinea la letteratura, quando l’esordio all’uso di sostanze è particolarmente precoce può nascondere problematiche psichiatriche sottostanti (disturbi pre-psicotici, disturbi di personalità)4. L’intervento di diagnosi precoce era quindi finalizzato all’individuazione di una “doppia diagnosi precoce”, attraverso l’utilizzo di test più mirati sulla patologia psichiatrica (PQ-16, Scala del livello di Funzionamento della Personalità [Sezione III, DSM-5] e Inventario di Personalità per il DSM-5, versione breve a 25 item [PID-5-BF, Sezione III e VGF, DSM-IV]), al fine di condividere la presa in carico con gli altri servizi competenti. Si sono individuati 4 ambiti oggetto di indagine: uso di sostanze; stato/rischio psicopatologico; assetto personologico e funzionamento globale, proprio in virtù del fatto che una “doppia diagnosi precoce” può significare che il sintomo “uso di sostanze” possa essere espressione o copertura di un sintomo psichiatrico (ancorché sfumato o sottosoglia) o una strategia di coping; che un sintomo psichiatrico possa essere indotto o slatentizzato dall’uso di sostanze; che nella personalità in via di definizione possano essere rilevati aspetti di rischio o di protezione rispetto allo sviluppo di un DUS (DSM-5) conclamato.
Le questioni principali dell’attività DTP riguardano: differenziare i giovani consumatori che non presentano fattori di rischio elevati e che utilizzano le sostanze con modalità ricreative dai consumatori che presentano un alto livello di rischio di dipendenza; intervenire precocemente al fine di evitare che i soggetti maggiormente esposti al rischio rimangano confinati in latenze istituzionali prolungate; trovare una strategia che permetta di “agganciare” le situazioni che necessitano di eventuali interventi correlati e proporre un intervento nel tempo più adeguato.
L’attività di Diagnosi e Trattamento Precoce viene intesa come valutazione del rischio (area diagnostica – Diagnosi Precoce) e intervento precoce (area trattamentale – Trattamento Precoce): come tale comprende aspetti medico sanitari, psicologici, sociali, famigliari, ecc., sapendo che, in ogni caso, in queste aree, a prescindere dall’aspetto medico, sono più adatti indicatori individuali come l’insuccesso scolastico, il coinvolgimento nel sistema della giustizia, problematiche relative alla salute mentale, binge drinking, aggressività e attrazione per uso/abuso dell’uso di sostanze e del gioco d’azzardo5. Si tratta di un’area diagnostica mobile, ampia e in evoluzione rispetto a quanto emerge e che tiene conto delle risorse dell’adolescente e del giovane anche nell’impostazione di un eventuale trattamento: si ricorda che dal punto di vista nosologico non esiste un disturbo specifico prodromico della dipendenza, del DUS.

Il modello di intervento DTP: la co-conduzione, il coinvolgimento della famiglia e la partecipazione attiva del paziente

Si è deciso di impostare il lavoro con gli adolescenti-giovani adulti, con due professionisti differenti che sostengono contemporaneamente il primo colloquio così come i successivi, al fine di implementare l’efficacia dell’intervento mediante la rappresentazione della coppia genitoriale (medico-educatore, medico-assistente sociale, medico-psicologo, psicologo-educatore). Nel corso dell’esperienza pratica, si è notato che erano primariamente i genitori dei ragazzi a rivolgersi al Servizio e che il contenimento delle loro paure/angosce era meglio gestito e alfabetizzato con la presenza di due professionisti sanitari di differente competenza, che potevano fornire informazioni concrete di livelli diversi, si sottolinea l’aspetto della diversa funzione psichica dei professionisti coinvolti nella mente del giovane e della sua famiglia. Non è questa la sede per ulteriori approfondimenti ma è chiara quale sia la complessità della scelta di co-conduzione. Il fine della stessa è anche quello di porre sempre l’attenzione alle istanze evolutive del giovane paziente e all’integrazione di tutti gli aspetti della vita della persona (sanitari, familiari, sociali, scolastici, psicologici, giuridici, ecc.), per evitare la parcellizzazione del paziente stesso: considerare prioritario lo sguardo sul sintomo del consumo rischia di scotomizzare/scindere altri aspetti di carattere evolutivo che appartengono alla quotidianità della vita adolescenziale. Come esplicitato in precedenza, nel corso dell’attività ci si è accorti che spesso la componente psicopatologica presente era maggiore rispetto al sintomo “uso di sostanze”: più complesso si è dunque rilevato il lavoro di Diagnosi Precoce e di conseguenza anche l’Intervento Precoce. Quest’ultimo vuole essere una risposta diversa da quella sempre messa in campo nei Servizi per le Dipendenze, vuole aprire ad una osservazione attenta delle risorse disponibili del paziente per uscire dall’ottica della cronicità e rendere il paziente co-partecipe e attivo in questa ricerca, anziché dipendente dall’agire del professionista.
Ci si è trovati a lavorare con la famiglia: sono i genitori a presentarsi al Servizio. Si è deciso di ricercare il significato del segno/sintomo che si osserva con le famiglie e con il ragazzo: l’attribuzione di carattere evolutivo al consumo e al comportamento osservati permette di non patologizzare quel segnale e nello stesso tempo di non trascurarlo. Il lavoro con i genitori e il modello di intervento non sarà trattato in questo articolo, in quanto metteremo in luce la presa in carico individuale di un giovane adulto. Sottolineiamo però che, se una persona è in carico ad un Servizio, l’intervento offre una riflessione specifica rispetto al sapere condiviso e vuole accompagnare il giovane paziente all’oggettivazione della sostanza, alla comprensione della sua funzione nella vita concreta e psichica (intervento medico-educatore), in alternativa o in alternanza come obiettivo di percorso si propone un approfondimento psicodiagnostico con l’Assessment Terapeutico (AT) secondo il Modello Collaborativo di Finn individuale o con il coinvolgimento dei genitori.

L’Assessment Collaborativo Terapeutico (CTA) e lo psicodramma analitico

Prima di procedere all’esposizione del caso clinico e dell’intervento terapeutico svolto, focus di questo articolo, appare opportuno, ai fini di una lettura più comprensibile, sottolineare la comunanza tra l’Assessment Collaborativo Terapeutico (CTA) e lo psicodramma analitico, a partire dall’esposizione della tecnica del CTA per formulare infine ipotesi appartenenti alla dimensione psicodrammatica. Esplicitiamo che l’utilizzo integrato delle due metodologie di intervento e il parallelismo tra le stesse, è frutto anche dell’esperienza clinica maturata all’interno del SerD penitenziario, dove per necessità di lavorare con tempi brevi, si sono condotti gruppi di psicodramma analitico che hanno previsto l’utilizzo o di alcune tavole del test TEMAS o altre immagini artistiche, al fine di velocizzare il processo trasformativo insito nel gioco, attraverso la presentazione di stimoli6.
L’Assessment Collaborativo Terapeutico (CTA) è una tecnica “meno strutturata” compresa nell’Assessment Terapeutico (AT) più strutturato, che necessita di certificazioni specifiche per il suo utilizzo; entrambi sono basati sulla filosofia umanistica della Fischer. L’AT è stato elaborato da S. Finn e dai suoi collaboratori del Center for Therapeutic Assessment di Austin in Texas7. L’Assessment Collaborativo terapeutico si propone di coinvolgere il paziente nel processo d’assessment sottraendolo da una posizione di passività a favore di una propositività, intesa come soggettiva curiosità di sé, e di avere effetti terapeutici attraverso la riflessione e la cura con le quali i clinici comunicano direttamente ai pazienti le informazioni provenienti dai test somministrati. L’intenzione è quella di eliminare nella restituzione gli aspetti disumanizzanti o potenzialmente dannosi, in quanto troppo lontani dalla consapevolezza del paziente stesso circa il proprio funzionamento psicologico e integrare la cognizione e l’emozione. Finn, infatti, propone una co-costruzione di un nuovo modo di pensare a sé e agli altri, a partire dalle domande che il paziente pone su sé stesso e sulle proprie difficoltà, e pone attenzione su come “ordinare” le informazioni da restituire per renderle più utili e benefiche secondo le aree di accessibilità del paziente. Propone di iniziare con le informazioni di Livello 1, quelle che coincidono con il modo con cui i pazienti già pensano a sé stessi, come passo successivo suggerisce di introdurre informazioni di Livello 2, che ricontestualizzano e ampliano l’abituale modo di pensare a sé stessi, e infine, se tutto procede bene, si possono introdurre le informazioni di Livello 3, quelle che contrastano in modo significativo con l’abituale concezione di sé. Propone di passare quindi dalla raccolta e interpretazione dei dati dei test standardizzati allo sviluppo e al mantenimento di una connessione empatica con il paziente; ci si muove dal focalizzarsi sui dati e sulle decisioni da prendere, al focus sul processo e sull’esperienza soggettiva del paziente e del professionista; dal considerarci come tecnici e osservatori oggettivi, al ritenerci osservatori partecipanti. Già questi primi concetti alla base del CTA ci rimandano all’intuizione che ebbe Moreno e alle origini dello psicodramma, che pone il paziente in una situazione attiva, sostituendo la relazione medico-paziente con un rapporto di interazione reciproca all’interno di un gruppo terapeutico, contenendo ben radicato il senso dell’agire insieme8. L’ “ordinare” le informazioni di Finn ci rimanda poi alla capacità di rêverie materna, ben descritta da Bion, e alla sua fondamentale funzione alfa per giungere alla capacità di pensare i pensieri, cosicché il clinico si ponga come contenitore effettivo delle sensazioni del paziente che è in grado di trasformare e modificare da preconcezione in concezione, considerando indissolubilmente legati i pensieri e gli affetti9. Sia per il CTA che per lo psicodramma analitico, ciò che permette ai clienti/pazienti di riscrivere la propria storia, senza avere un’esperienza di disintegrazione in un ambiente di “contenimento,” è la creazione della relazione con il clinico (o con il gruppo).
Tuttavia, ciò in cui possiamo ritrovare maggiormente l’agire psicodrammatico nel CTA, in senso analitico, sono le “sedute-intervento”, dove i test funzionano come amplificatori dell’empatia. Queste sedute si svolgono dopo che si è conclusa la somministrazione dei test standardizzati utili per rispondere alle domande dei pazienti, il passaggio più importante è scegliere il focus principale di lavoro per ciascuna seduta-intervento. Per queste sedute si possono utilizzare test standardizzati che non si sono ancora usati, in modo non standardizzato; role play, compiti artistici, psicodramma o altre attività meno strutturate; materiali per l’assessment non standardizzati senza siglarli né tentare di interpretarli utilizzando dati normativi10. Le sedute-intervento costituiscono uno degli aspetti più creativi del CTA, sono degli strumenti molto potenti per influenzare le storie dei pazienti su sé stessi e sul mondo, per aiutarli a vedere delle soluzioni, prima non disponibili, a problemi ormai consolidati. Avendo stabilito il focus di lavoro, il clinico dovrà chiedersi quali siano le condizioni di contesto necessarie e sufficienti per produrre il comportamento problematico che si desidera e quali materiali testistici o altre attività si possano utilizzare per creare quelle condizioni, analogamente allo psicodramma analitico che è caratterizzato dall’uso della rappresentazione scenica di situazioni problematiche che riguardano direttamente la vita affettiva e relazionale dei soggetti o dell’intero gruppo di trattamento11.
I test utilizzati in modo non standardizzato (come, ad esempio, le tavole del TAT, del Rorschach o le vignette del Pictures Frustration Study), rappresentano un luogo transizionale ed aprono a uno spazio scenico potenziale intermedio tra reale e immaginario. I processi mentali, pur avendo una dimensione a-spaziale, hanno bisogno per la loro traduzione di una continua connessione con il concetto di spazio. Nello psicodramma tale connessione è facilitata dall’uso di uno spazio esterno allo spazio puramente mentale (la scena del gioco), nel CTA lo spazio è lo spazio della relazione terapeutica e della tavola, con la quale si può giocare una scena psichica. «Come l’esperienza poetica e artistica, il gioco, e l’esperienza dei luoghi potenziali connettono il passato, il presente, il futuro, assommano il tempo e lo spazio ed hanno luogo soltanto in rapporto all’esperienza dei sentimenti di fiducia che hanno un loro destino futuro»12. Così come il gioco nel gruppo psicodrammatico è un luogo psichico potenziale, così nel CTA interrogare un paziente rispetto a una tavola o a una risposta data al Rorschach, dando voce ai personaggi in essa rappresentati, porta a far sì che le vicende rappresentate siano ubicate tra realtà e fantasia. Il pre-testo, grazie alla possibilità di dare voce a un personaggio interno, potrà dare luogo ad un nuovo testo. Il gioco con i personaggi della tavola o vignetta, nel caso del PFS, potrà fare da ponte tra esperienza e significazione, tra emozione e pensiero, non attraverso la proliferazione delle immagini, ma attraverso un lavoro di avvicinamento, prima, alle emozioni del paziente, per svolgere poi un lavoro di slegamento, di smontaggio del soggetto, di censura, che potrà dare luogo a un montaggio nuovo. Così come per lo psicodramma analitico, anche le sedute-intervento del CTA, appaiono «un efficace dispositivo tecnico, capace di aprire uno spazio rappresentativo, un campo scenico, a quelle personificazioni che si originano nelle organizzazioni arcaiche della mente, organizzazioni che transitano nel campo emotivo, mentale e gruppale, “pensieri senza pensatori” e che il gioco può rendere disponibili all’elaborazione soggettiva»13. “Rappresentare” (nella mente o sulla scena), “raccontare”, “vivere” sono momenti contigui, dove a variare è innanzitutto la posizione del soggetto. Il suo punto di vista o posizione regola anche la sua consapevolezza. L’eccellente esempio della “favola dei tre desideri”, in “L’interpretazione dei sogni”, mostra che è inevitabile il ricorso alla dimensione scenico-narrativa, quando si tratta di rendere visibile la pluralità delle voci che costituiscono la persona14. Nel caso clinico che andremo a esporre, cercheremo di dare un esempio dell’analogia stabile tra la mente e la scena, dove grazie alla tecnica del CTA, letta anche attraverso lo sguardo dello psicodramma analitico, potremmo vedere come la ripetizione del sintomo, in questo caso del Disturbo da gioco d’azzardo (DGA), è la replica di un’altra scena, che chiede di essere nuovamente rappresentata nella mente.

La presa in carico di M., brevi note anamnestiche e del comportamento di gioco

Non è stato M. a chiedere aiuto al Servizio, ma il padre, nel giugno 2020, che era preoccupato per il fatto di vedere spesso il figlio tendenzialmente solo e triste. M. si presenta all’appuntamento tramite videochiamata da solo.
Giovane paziente di 23 anni, riferisce scommesse sportive su eventi reali di calcio, prevalentemente su campionati conosciuti e nelle serate di Champions League ed Europa League. Negli ultimi 18 mesi il gioco era aumentato: M. ha contratto piccoli debiti con diversi amici ed è poi dovuto intervenire il padre a sanare il tutto con 400€.
La cifra può apparire modesta, ma come poi scopriremo, lo sforzo di M. di rivelare al padre la situazione e chiederne l’intervento è stato enorme. Dopo questo evento e la presa in carico, M. avrebbe completamente interrotto le giocate.
Il gioco d’azzardo ha avuto un ruolo nella conclusione della relazione, durata 8 anni e mezzo, con la fidanzata e nell’allontanamento di alcuni amici, offesi per non essere stati messi al corrente della situazione da M.
M. vive con i genitori ed è figlio unico; la famiglia è originaria del continente asiatico, il paziente è di cittadinanza italiana. Entrambi i genitori lavorano stabilmente come collaboratori domestici/familiari. M. non ha mai usato sostanze o alcool, fuma solo sigarette. Quest’ultimo aspetto viene vissuto come forte trasgressione: i genitori sono contrari, lui ipotizza che sappiano che fuma, ma non hanno mai affrontato l’argomento.
Si è mostrato da subito disponibile, sorridente, loquace. Ha parlato molto senza focalizzare una domanda di cura di alcun tipo. Fornisce molte informazioni, ma non si sofferma sui vissuti emotivi connessi, che si possono intuire. Sembra una persona molto accondiscendente, compiacente: soffre per le cose che vanno male, ma sembra accettarle con rassegnazione.
Il rapporto con i genitori è connotato da regole che M. fatica a comprendere perché legate all’educazione del nonno e dall’ansia e dalle preoccupazioni dei genitori (è un atteggiamento presente fin da quando era giovane). Vive in una casa molto piccola e non ha la sua stanza, ma è comunque contento. Il padre fa il domestico con uno stipendio molto basso e non ha mai cambiato lavoro da 24 anni. I genitori hanno doppia cittadinanza e un giorno torneranno nel Paese d’origine. Il suo progetto è invece di rimanere in Italia. I genitori possiedono delle attività nel paese di origine (campi di riso e meloni, un internet point) che finanziano i parenti rimasti là. M. capisce il tagalog ma non lo parla, in casa i genitori mixano tagalog e italiano. Al di là delle informazioni che fornisce, colpisce molto l’eloquio abbondante di M.: sembra che gli piaccia parlare e forse non ha molte occasioni di confronto. M. non ha una cifra settimanale da gestirsi, lascia un biglietto sul tavolo indirizzato al padre con la richiesta del denaro. Si suggerisce, sia ai fini della (ri)abilitazione di M. nella gestione del denaro, sia per minimizzare gli aspetti di vergogna e dipendenza sottesi alla richiesta di soldi ai genitori, che sarebbe opportuno concordassero una cifra settimanale che comprenda le necessità di spesa di M. limitando comunque il rischio che possa giocare grosse quantità di denaro.
M. ha una Laurea triennale nel campo delle politiche sociali e ha da poco iniziato a sperimentarsi nel mondo del lavoro come commesso con contratti a termine che non sono mai stati rinnovati, al momento della presa in carico è disoccupato. Ha riflettuto e ha pensato che vuole ritrovare coraggio (era più “impulsivo” prima, adesso ha paura di sbagliare), vuole ritrovare la voglia di fare le cose (adesso rimanda sempre tutto) e vuole ritrovare l’autostima.
L’intento di M. è correggere qualcosa che ha fatto male, qualcosa nel quale ha avuto più esiti negativi che positivi. Il suo gioco si è incentrato sulle scommesse sportive su eventi reali calcistici. In passato ha giocato a calcio e ha pensato di conoscerlo, è un gioco che si fa, che si vede ovunque, ha pensato di saperne in generale. Ha iniziato a 16 anni, «con 2 € ne vinci mille», qualcuno degli amici raccontava di avere vinto, se ne parlava, appariva una cosa normale. A 18 anni il gioco è aumentato perché aveva più tempo, perché poteva giocare di persona (e non dando le monetine all’amico maggiorenne di turno), perché scopriva diverse opzioni di scommesse (che usava anche per proteggere le scommesse già fatte). A 21 anni perde il controllo: gioca di più per recuperare le perdite, gioca meno partite per cercare di aumentare le probabilità di vincita. Tuttavia ammette «non puoi prevedere il futuro». Ha mentito ai genitori, alla ragazza (situazione che ha originato l’interruzione del loro rapporto), agli amici (per vergogna), a sé stesso, nel senso che sapeva già che avrebbe finito per non vincere. Riporta che voleva vincere per avere più soldi e permettersi di poter uscire a cena con gli amici, per non sentirsi inferiore a loro. Offrendo poteva sentirsi loro pari. Con le perdite, però, questo senso di appartenenza era sempre più lontano.
In famiglia le conseguenze del gioco sono riconducibili a un atteggiamento distaccato e freddo da parte dei genitori che avevano scoperto la situazione ed erano molto preoccupati. Il gioco non aveva avuto alcuna conseguenza sullo studio, invece con l’inizio delle attività lavorative giocava di più, nella speranza di avere più guadagno. Lamenta che il denaro era qualcosa di molto importante, aveva un valore, ma che con il gioco il suo senso è andato perso.

La tipologia di gioco

Dalla storia di M. si può delineare una parabola classica nello sviluppo di un DGA.
M. ha iniziato in età precoce a vivere di riflesso le scommesse (qualcuno degli amici raccontava di avere vinto, se ne parlava, appariva una cosa normale). In passato M. ha giocato a calcio e ha pensato di conoscerlo (è un gioco che si fa, che si vede ovunque, ha pensato di saperne in generale). Se da un lato la giovane età avrebbe proibito di giocare, dall’altra ha avuto un ruolo in un avvicinamento soft e mediato al comportamento: M. dava delle monete all’amico più grande della compagnia che entrava a giocare fisicamente. Di fatto uno “schermo” che proteggeva e teneva fisicamente lontano il comportamento mentre il gioco assumeva anche quei significati di riscatto, di percezione di autoefficacia che impareremo essere stati piuttosto importanti per M. (una persona molto accondiscendente). A 18 anni, la possibilità di giocare fisicamente lo porta in un mondo che aveva solo immaginato fino a quel momento: un mondo in cui si sa muovere e del quale apprende rapidamente nuovi aspetti (diverse opzioni di scommesse) che lo portano a usare nuove strategie (le diverse opzioni consentono di fare scommesse “aggressive” affiancate a scommesse più “prudenti”, aumentando però la spesa). Dai 18 anni il gioco aumenta perché adesso ha lui “il piede sull’acceleratore”, non si accorge di non aver mai dovuto pensare a “moderare la velocità in curva” e così il gioco tende ad aumentare. L’aumento del gioco viene favorito anche dalle caratteristiche peculiari del luogo in cui si praticava: in prossimità di casa, esclusivo, accogliente e con le sembianze di un casinò.
Per quattro anni il gioco rimane, nella percezione di M., un comportamento normalizzato, sul quale ha un controllo, all’interno del quale deve cercare delle strategie per migliorare le sue performance. Quest’ultimo punto è dipeso dall’errore cognitivo prodotto dalla (presunta) conoscenza dell’argomento su cui scommetteva, scommesse calcistiche, che rendevano l’evento esperienzialmente “vicino”. Questa illusione ha sostenuto le scommesse, ha portato M. a cercare il modo per migliorare i risultati: informandosi di più, studiando di più, cercando nessi, schemi previsionali, formulando ipotesi e, di conseguenza, scommettendo.
In questi quattro anni le asticelle dell’aspettativa di vincita e della disponibilità a spendere si sono alzate: il comportamento di gioco comporta l’abituarsi a una certa piccola spesa per ogni giocata; ogni volta che (mi sento fortunato, mi devo rifare) gioco una cifra di poco più alta, sperimento che spendere di più è possibile e non comporta conseguenze. Questo genera un “tetto massimo di spesa” che non necessariamente viene raggiunto, ma che è possibile raggiungere. In parallelo, anche l’aspettativa di vincita si alza (perché vinco di più, perché vedo vincere di più, perché mi serve vincere una cifra più alta): le vincite inferiori a quella attesa non sono più gratificanti e vengono immediatamente convertite mentalmente in ulteriori cartucce da sparare per centrare il bersaglio.
Se mai c’è stata una reale esperienza di un “periodo vincente”15, questa ha ceduto il passo alla rincorsa di quanto già speso16. Raramente si considera che questo sia un punto di svolta cruciale nella vita di un giocatore d’azzardo: è la certificazione obiettiva che ci si è sbagliati, che ci si è sbagliati in un modo così grossolano che non si può semplicemente ammettere perché sarebbe troppo vergognoso, bisogna recuperare in fretta, prima che qualcun’altro si accorga dell’errore. Recuperare una somma così alta (la cifra è relativa alla percezione, al contesto e alle abitudini del singolo) in poco tempo si può in un solo modo, nell’ottica del giocatore: con una vincita risolutiva. È allora che l’errore grossolano viene messo in secondo piano dalla necessità di porvi rimedio: il gioco continua (oppure aumenta) perché si spera di trovare la strategia che ancora sfugge, si usa la modularità delle scommesse per massimizzare i risultati (M. giocava meno partite per cercare di aumentare le probabilità di vincita), gli errori cognitivi si consolidano. La disponibilità economica viene meno perché il lavoro termina e M. è costretto a travalicare un nuovo limite: chiedere soldi agli amici (che scommette, perde e non può quindi restituire) e, questo andare oltre della sfera economica, lo ha poi costretto a chiedere aiuto al padre, certificando così l’esistenza di un problema.

Le domande di M. e la lettura psicodrammatica dell’Assessment Collaborativo Terapeutico

Avendo accettato la proposta di intervento con CTA, condotto dalla psicoterapeuta e dalla psichiatra, M. formula le seguenti domande:
1) Come mai non riesco più a trovare la voglia nelle semplici cose? 2) Perché ho così tanta paura di fallire? 3) Perché ho pensieri così pessimisti? 4) Come mai il coraggio che avevo prima è scomparso? Durante il colloquio si aggiunge una domanda: 5) Perché giocavo?
Si è proceduto inizialmente con la somministrazione del test MMPI2-RF, dato che è un test autosomministrato che riporta come il soggetto percepisce sé stesso, e pertanto può aiutare a rispecchiare M. nel suo disagio iniziale. Il test risulta valido e coerente (VRIN-r=65, TRIN-r=54, L-r=35, K-r=43), non si riscontra una sofferenza psichica significativa (F-r=55). M. non riporta affettività depressa (EID=57, RC2=54), nonostante questa emerga nei colloqui, specie rispetto al senso di autoefficacia e alla volizione, e si evinca dalle sue domande di CTA. Non ci sono indicatori di impulsività (BXD=46, RC4=51, SUB=43, AGG=49, ACT=48), l’autostima risulta nella norma (SFD=57, NFC=49), e si riscontra poco riconoscimento della rabbia, come se fosse un’emozione che non può essere espressa (ANP=48). Si rimanda pertanto ciò che riteniamo di Livello 1: il calo dell’energia (RC9=41), che interferisce col raggiungimento dei propri obiettivi, soprattutto quando interferiscono con quelli degli altri (AGGR-r=48) e la paura di non essere attraente a livello personale e, quindi, l’evitamento delle situazioni sociali, perché teme di essere umiliato e il conflitto che questo porta poiché desidera in realtà avere relazioni interpersonali (SAV=66, SHY=52 INTR-r=70). M. riconosce di essere estremamente sensibile nei confronti delle valutazioni negative e di essere poco assertivo (IPP=46). Durante il colloquio emerge il peso che porta dentro per la profonda vergogna legata sia al disturbo del gioco che alla rottura con la ragazza. Vista l’eccessiva colpevolizzazione che il paziente rivolge a sé stesso, si cerca di ripartire dal fatto che il comportamento di gioco non è immorale, ma un disturbo e si decide di procedere parallelamente al CTA con un percorso di psicoeducazione individuale, tenuto dall’educatore professionale e dalla psicoterapeuta, con la funzione di “cerniera” rispetto ai due interventi.
Rispetto all’azione di psicoeducazione possiamo dire che l’intento di M. è correggere qualcosa che ha “fatto male”. In una situazione di questo tipo, il ruolo di tale intervento punta a mostrare i meccanismi del gioco d’azzardo e delle scommesse in generale per poi (tenendo presente lo specifico della persona) utilizzare rimandi mirati per sollecitare in M. i dubbi rispetto ai propri errori cognitivi.
Sul piano razionale ciò è molto semplice: M. comprende rapidamente che l’esito di una partita dipende da così tanti fattori (anche inconoscibili) che il risultato non può essere previsto a priori per la carenza di informazioni. Lo studio, la conoscenza dell’argomento, l’osservazione scientifica non hanno alcun ruolo nel migliorare le performance. È lo stesso M. a riconoscerlo.
Il trattamento psicoeducativo, spiegando i meccanismi che muovono il giocatore e i giochi d’azzardo, permette anche di mostrare (prima) e individuare (eventualmente, in un secondo momento, con l’aiuto del terapeuta) quei significati che il gioco assume. Nel caso di M. il riscatto, la percezione di autoefficacia.
Queste scoperte maieutiche (la psicoeducazione prepara il terreno perché sia poi il paziente a dire «Ecco, adesso lo vedo. È sempre stato lì») sono frutto del lavoro di raccolta e riproposizione della storia di gioco e della spiegazione dei meccanismi sottesi al DGA. Queste scoperte poi aprono la strada per la ricerca, definizione o ridefinizione degli obiettivi terapeutici, della motivazione a perseguirli e dei pensieri e delle azioni protettive rispetto al gioco.
Rispetto al CTA gli Assessor, psicoterapeuta e psichiatra, decidono di effettuare una prima seduta-intervento con il Picture Frustration Study17, decidendo di lavorare sulla figura 7 che rappresenta una scena in un ristorante dove il cameriere si lamenta con il cliente per il suo essere troppo esigente. M. alla vignetta risponde «Non credo, però se per lei lo sono mi dispiace, proverò ad esserlo meno». M. esprime disagio nella posizione del cliente, teme di essere giudicato negativamente e pertanto retrocede rispetto al suo bisogno. Si commuove quando sente il senso di colpa, perché non mette in dubbio che sia lui in errore. Associa l’episodio di quando lavorava in negozio e un cliente voleva restituire un prodotto danneggiato senza lo scontrino e lui, come commesso, non poteva accettarlo, pertanto ha dovuto chiedere aiuto a un collega per risolvere la questione. Cognitivamente M. sa che è importante difendere e esprimere i propri bisogni ma fatica a farlo, perché teme che con il conflitto non sia più desiderabile. Emerge che se chiede e disturba può essere rifiutato e quanto questo lo faccia sentire inerme, impotente, «tanto non dipende da me, da quanto provo a fare il bravo, a non disturbare, a fare tutto quello che mi chiedono, senza pretendere diritti o esprimere i miei bisogni». Si riflette su quanto abbia provato a riuscire nella vita sia laureandosi, sia applicando le strategie paterne, che fino ad oggi non hanno dato risultato e allora…tanto vale affidarsi alla fortuna! Nonostante i collegamenti significativi, M. sembra sempre poco in contatto con i vissuti depressivi e la rabbia, rimandiamo che è “un amante della pace” e decidiamo di proseguire con la somministrazione del test di Rorschach somministrato e interpretato secondo il modello Performance Assessment System.
In seguito alla somministrazione standardizzata del test, si procede con l’Inchiesta Estesa alle risposte al test (altra tecnica del CTA che mira a mettere in contatto il paziente con le parti scisse e non riconosciute, alle quali raramente si riesce a dare voce). La psicoterapeuta/Assessor chiede al paziente come è stato fare il test, M. risponde che lo aveva sempre visto in TV e che lo facevano ai serial Killer, forse per capire che cosa avevano nella mente. Questa sua risposta ci ha suggerito quanto M. temesse la rabbia che aveva dentro: poteva essere talmente distruttiva da poter essere visto e vedersi come killer seriale?
L’Assessor/psicoterapeuta chiede di dire se qualche risposta data al test poteva dirci qualcosa di lui:
Tavola (T.) IV Risposta (R) 8) -Sembrano due stivali- M. afferma: «l’ho collegato alla forma dell’Italia. Quando ero piccolo mi chiedevano se fossi più felice qua o nell’Asia. Io tengo molto all’Italia e se i miei vorranno tornare nel loro Paese d’origine quando saranno più anziani, io vorrei rimanere in Italia. Mi sono sempre sentito a metà. Mio padre nel suo Paese abita in un quartiere povero, dove si vede la differenza tra chi vive in Italia e chi no. Chi è povero non ha il pavimento. Vedevo sempre un vecchietto che poi ho scoperto essere un fratello di mio padre. A casa sua la sera, anche se non avevano niente e mangiavano con una candela, mi offrivano sempre qualcosa, anche se venivo da dove avevo ogni ben di Dio. Là ti offrono tutto. Poi se la prendono per piccole cose tra familiari, per una minima litigata tra fratelli non si parlano più le famiglie. Una cosa che ho preso da loro è il gioco, ricordo le lotte dei galli, che là è legale. Non so perché mio zio mi ha portato e perché potevo entrare da piccolo, ma là spesso gli uomini portano i bambini, non mi piaceva vedere morire così i galli. Quando vincono, loro, facevano come faccio io: offrono agli altri, non li tengono mai i soldi».
T.IV R 9) È un mezzo albero-. Riporta che ha pensato all’albero genealogico: «Ho pensato a mio nonno (si commuove) ero molto legato a mio nonno, era affettuoso, potevo fare quello che volevo con lui … era un nonno. È morto quando avevo 11 anni non me lo hanno detto subito, l’ho capito quando sono venuti i parenti e mi hanno fatto le condoglianze».
La psicoterapeuta sottolinea la sequenza delle risposte della tavola IV: 8) «i due stivali» – Italia e Asia, 9) il «mezzo albero» – sentirsi a metà, 10) «il teschio di un animale» -la morte, il dolore e gli aspetti depressivi. Visto che dalla T. IV in poi si susseguono immagini di aggressività non mentalizzata (AGC- corna, leopardo, lava, drago, ecc.) chiede di raccontare una storia sul cavallo della R 20) in T.IX che vede in D1 che è «Un cavallo molto arrabbiato». M. riferisce che da piccolo guardava Spirit-cavallo selvaggio. Racconta che il cavallo è arrabbiato perché non ha più la libertà, ha fatto qualcosa che non doveva fare e si è chiuso da solo in sé stesso, riporta che il cancello del recinto è aperto, ma non trova la forza e il coraggio di uscire. Si commuove e piangendo riferisce: «Io mi do la colpa!». La psicoterapeuta chiede quante altre volte si è dato la colpa. Risponde sempre nei confronti del padre, per i petardi, le sigarette, quando non rispettava le regole e disubbidiva. Lo si aiuta nel proseguire la storia di Spirit introducendo la figura dell’educatore che si occupa del cavallo e gli sussurra parole di comprensione: «È difficile e si fa molta fatica quando non ci si sente mai abbastanza, mai all’altezza … mai abbastanza italiano, mai abbastanza asiatico, mai abbastanza bravo, ci fa male e ci fa arrabbiare, e a volte la rabbia la ributtiamo su di noi e ci blocca … quanto è severo con se stesso questo cavallo, quanto si punisce per avere fatto qualcosa che per lui aveva un significato, forse quello di buttare la rabbia altrove».
M. si collega alla risposta della T.X e al suo desiderio di viaggiare per il mondo. Emerge come siano i legami con i genitori e gli amici a tenerlo in Italia, perché teme di fare loro male con il suo desiderio di indipendenza e autonomia. Riprendendo la metafora della storia la psicoterapeuta, interpretando l’educatore, sussurra alle orecchie “autorizziamoci ed essere liberi”.
Alla seduta successiva lavoriamo con il test Early Memories Procedure18. Non ci sono ricordi negativi. Lavoriamo sul ricordo n.1 e n.6 considerati i più significativi. Il ricordo 1 è anche quello meno positivo. Ricordo 1: quarto compleanno in Asia con i nonni. La zia lancia un pezzo di torta in faccia alla nonna e lui si mette a piangere, ma gli dicono che non deve piangere. Da questo primo ricordo intuiamo come non fosse legittimato dagli altri ad esprimere segnali di distress e rimandiamo che era un bambino molto sensibile all’aggressività. M. ci racconta che i genitori non erano presenti all’epoca, perché per motivi di lavoro lo avevano lasciato dai nonni per un anno. Lui in quel periodo si affezionò molto a loro, tanto che non voleva più tornare in Italia, perché vedeva i nonni come genitori, così per convincerlo a partire i genitori gli dissero che i nonni erano già in l’Italia e che li avrebbe rivisti a Milano. Non fu così.
Ricordo 6 il più positivo: diciottesimo compleanno, incontro tra gli amici italiani e i parenti asiatici. Questo ricordo piacevole sembra rappresentare una soluzione all’essere a metà di M., in quanto si raggiunge l’unità di due parti che fino a quel momento non si erano potute incontrare. Dai racconti di M. emerge la vergogna per le umili origini della famiglia del padre, della diversa cultura sempre giudicata negativamente dal padre stesso. La psicoterapeuta decide, in modo un po’ improvvisato, di fare una seduta con lo strumento dello psicodramma individuale, avvalendosi della presenza preziosa della psichiatra, in quanto M. racconta di un ricordo significativo al fine di avvicinarlo al superamento della vergogna e al riappropriarsi del proprio senso di dignità rispetto alle sue origini demonizzate. Il gioco si sviluppa intorno al racconto di lui e dello zio paterno che mangiano con le mani, nella umile abitazione dello zio, senza pavimento e con la candela. Lo zio è il fratello più piccolo del padre, vissuto come quello che si fa mantenere e che non ha fatto nulla per cambiare la sua condizione di povertà (parte di cui M. ha paura perché connotata dall’immobilismo e dal fallimento, parte che comunque lo ha portato a chiedere aiuto). Nel primo gioco M. esprime una sensazione di disagio nello stare con lo zio e con il silenzio presente tra i due, lo vede tanto diverso e lontano da sé, si sente a disagio perché lui sa di avere tutto in Italia, mentre lo zio non ha nulla eppure gli offre del cibo. Quando interpreta la parte dello zio (nella scena del gioco rappresentato dalla psichiatra) M. sperimenta una sensazione di libertà, di non giudizio. Nell’ultimo gioco M. può sentire la fiducia che lo zio infonde. La psichiatra rimanda che quando era nei panni di M. aveva osservato tutta la dignità e la compostezza dello zio, anche se stava mangiando con le mani, aiutando M. a reintegrare l’onorabilità delle proprie origini.
Le riflessioni da parte di M. a seguito del gioco si sono rivolte all’educazione dei genitori troppo protettivi che lo hanno sempre bloccato nelle sue esperienze, per paura che potesse farsi male, non essendo lui in grado di valutare correttamente le sue scelte. Diamo un nuovo significato al sintomo gioco: è la riconferma che il padre ha ragione, nonostante il gioco gli abbia dato la possibilità di essere trasgressivo e di scaricare la propria aggressività, per le limitazioni del padre, cercando un riscatto, di fatto però lo ha riconfermato.
Le riflessioni degli Assessor (psicoterapeuta e psichiatra), oltre alla lettura freudiana del sintomo, volgono a pensare quanto M. non sia stato libero di esprimere il proprio malessere interiore, in quanto cittadino italiano che vive nel comfort dell’occidente non aveva diritto di sentirsi a disagio, se paragonato alle difficoltà di vita dei parenti asiatici. Il vincolo all’espressione della sofferenza è la vergogna. Ci chiediamo come terapeuti se la doppia separazione vissuta da M. nell’infanzia (prima dai genitori a 3 anni e poi dai nonni a 4) non lo abbia portato a non sentire la tristezza, a non percepire la mancanza, fingendo di non provare tali sensazioni, e quindi imparando a non riconoscere/sentire le emozioni. Crediamo che M. abbia imparato a mettere le “lenti rosa” per guardare il mondo (negazione pollyannica) e a non sentire la propria rabbia e la propria sofferenza, perché è stato solo emotivamente e ha paura di essere abbandonato se esprime un proprio bisogno, che disturba e mette in discussione la credenza famigliare che lui è il più fortunato.
Nelle sedute successive M. riscontra di avere provato un senso di confusione collegato alla diversità delle due culture e che non voleva essere visto come “quello sbagliato”, dato che la sua famiglia era molto giudicante verso i comportamenti più trasgressivi (tatuaggi, piercing, ecc.). Si riflette sulla difficoltà di portare la responsabilità delle aspettative dei genitori, dell’essere il salvatore della famiglia, chi deve riscattare dalla povertà, e le restrizioni che questa ha comportato ai genitori (la madre è laureata nel Paese d’origine ma qua ha un lavoro umile). Emerge che M. ha paura di deludere e che non si sente mai gratificato. Riconosce che gli è mancata la libertà di fare delle scelte, che la paura di fallire è per i genitori e non per sé stesso.
A marzo 2021, per l’ultima seduta-intervento si decide di utilizzare le tavole del TAT. Si pone a M. la T.13B e inizia la rappresentazione scenica: «È un bambino che è pensieroso: come può cambiare la situazione? Non è facile per lui perché ha meno cose degli altri e sta pensando come ottenere ciò che hanno gli altri. Vuole cambiare lui la situazione da solo. È sconfortato perché non sa in che modo, è troppo piccolo per un mondo così grande. Il bambino dà le spalle al mondo perché sa che verrebbe mangiato. Non è compreso da nessuno e ha il magone». M. scoppia in un grande pianto. Si sfoga dicendo che in primis non poteva dirlo a sé stesso, del gioco, del suo malessere. Riporta che per i genitori era semplice, gli dicevano «Concentrati e smetti», riferisce che ha perso gli amici e la ragazza e si sentiva dire «Ti ha lasciato la ragazza, chi se ne frega!». Si sottolinea il legame con la solitudine, che aveva sempre provato. Riporta che ha sofferto per non essere andato a casa dai parenti per 8 anni, che invidia il fatto che loro non avevano niente ed erano felici, mentre lui non poteva fare niente e non aveva niente in Italia. Anche quando era là doveva dire: «Non posso fare il bagno perché se no mi ammalo». Si rimanda la troppa protezione dei genitori vissuta come una gabbia che lo teneva in cattività. Riporta la difficoltà a parlare di ciò che provava per paura di ferire e di essere ritenuto ingrato. Piange ancora, si libera della sofferenza che aveva trattenuto per anni in sé. Ricorda che fumava sigarette per ribellarsi ai genitori e che poi doveva tenere tutto nascosto, per paura di deluderli, «Come se avessi fatto la cosa più brutta del mondo, tenevo sempre tutto dentro e ciò mi ha portato al gioco». A fine seduta riporta una sensazione di liberazione, perché per la prima volta è riuscito ad esprimersi senza il timore di essere giudicato e a piangere forte, liberando le proprie emozioni. Si riflette sull’impossibilità, avuta fino ad oggi, di poter scegliere per sé stesso e sulla possibilità oggi di potersi fidare di quello che prova.
La relazione terapeutica con M. non è ancora conclusa, anche se riporta di avere raggiunto l’obiettivo del suo percorso, ovvero rispondere alle sue domandi iniziali e capire il perché il suo gioco era diventato una dipendenza, e la risposta è vista in un processo che implica sia aspetti cognitivi (psicoeducazione), che affettivo-relazionali legati alla sua storia di vita. Ad oggi M. non gioca scommesse sportive da più di un anno, riferisce di stare molto bene, di avere instaurato un nuovo rapporto con i propri genitori, dove si sente autorizzato ad esprimere i propri bisogni e prendere le proprie decisioni; ha iniziato uno stage, compatibile con il suo percorso di studi, in marketing, comunicazione e supporto alle vendite, presso una piccola ditta. Come terapeuti, attualmente, siamo soddisfatti del percorso svolto, che ha permesso a M. di essere libero di entrare in contatto con la propria sofferenza e la propria rabbia, legittimando il proprio sentire. Ci interroghiamo sul livello transferale, ovvero se stia riattuando anche con noi il dover essere riconoscente per la paura di deludere e di sentirsi abbandonato.

Conclusioni
Nel concludere questa elaborazione vorremmo sottolineare l’importanza data alla dimensione temporale, sia per ciò che concerne l’attività DTP, che promuove l’idea di intervenire “a tempo” nelle situazioni a rischio, affinché non si sviluppi un disturbo maggiormente strutturato, sia per quanto riguarda l’intervento terapeutico con il CTA, che svolgendosi in una dimensione individuale e non di gruppo, cerca di velocizzare l’intervento e amplificare l’empatia, utilizzando i test in modo collaborativo per interrogare i personaggi interni del paziente, rispettando però i tempi di elaborazione/assimilazione-accomodamento del paziente stesso, affinché possa avere un beneficio.
Nel caso esposto non si sono individuati fattori di rischio per una doppia diagnosi precoce e pertanto non si sono predisposti invii a Servizi di competenza, se non per quanto riguarda il Centro di Mediazione al Lavoro, che, anche grazie alle informazioni fornite sul funzionamento di M. è riuscito a collocarlo in una adeguata posizione lavorativa. Ci si vuole soffermare, però, sulla pulsione distruttiva di M. che si rivolge nella vita principalmente verso la sua persona (verso l’interno, anziché verso l’esterno) e, quindi, si esprime come senso di colpa, come ritroviamo in Dostoevskij e il parricidio19, dove la dottrina psicoanalitica afferma che è un autopunizione per il desiderio di morte del padre odiato e il bisogno di espiazione, e dove la dipendenza dal gioco è una via per punirsi (informazione di Livello 3 per M., a cui non siamo giunti). Per Freud il giocatore tenderebbe a giocare, soprattutto in fase di perdita, perché mosso da un masochismo inconscio che gli permetterebbe così di bilanciare il senso di colpa generato dal desiderio di eliminare chi lo limita. Va detto comunque che, anche se temuto per il suo giudizio, il padre di M. non è violento fisicamente ma con messaggi subliminali («Ti farai male!») e che rispetto ai giovani di oggi, che si trovano ad affrontare il “complesso di Telemaco” che è il rovescio di quello di Edipo, perché il figlio attende il padre, non per affrontarlo con aggressiva rivalità, ma perché attende le sue indicazioni e i suoi consigli,20 M. vive una diversità di rapporti con i suoi coetanei.
Ciò che M. ha potuto riconoscere con il lavoro svolto è profondamente legato alla propria angoscia infantile della perdita, gestita con una manovra difensiva maniacale per nascondere la perdita dell’oggetto e la depressione secondaria a questa (informazione di Livello 2). Le esperienze avverse vissute nell’infanzia, quali gli abbandoni precoci e la non possibilità di esprimere il proprio disagio/distress, hanno influito sulla disregolazione affettiva e sull’utilizzo di regolatori esterni per la modulazione degli stati emotivi dolorosi. Tutte le parti che M. ha portato nella scena analitica sono state tenute insieme da un punto di vista intrapsichico. La confusione data dalle istanze che erano indifferenziate e non riconoscibili su un piano di comunicazione interna, ha iniziato a trovare ordine e integrazione per avere un sé più strutturato e coeso, riuscendo ad aprire alla dimensione della soggettivizzazione, in quanto soggetto differenziato, e alla dimensione della scelta.
Per quanto riguarda l’equipe che ha co-condotto il lavoro, pur con interventi differenti (CTA e psicoeducazione), è piacevole sottolineare la similitudine con l’equipe ideale che Anzieu rappresenta per lo psicodramma individuale: psichiatra, psicologo (entrambi con formazione analitica) ed educatore: è pertanto possibile che operatori di altra professionalità, con una particolare capacità e competenza, possano assumere la funzione terapeutica21.

Postfazione
Per concludere, rispetto anche alle riflessioni emerse nella nostra pratica clinica con la DTP, vorremmo ipotizzare l’avvio a cadenza mensile di un gruppo di psicodramma analitico per i genitori dei nostri giovani pazienti, così come avviene nella neuropsichiatria infantile. Spesso è indispensabile sostenere le parti fragili e infantili di certi genitori, la cui struttura è troppo debole per sopportare e supportare le difficoltà nella crescita e i compiti evolutivi dei propri figli. Lo scambio potrebbe dare modo anche agli adulti di iniziare a porsi domande che si traducano nella riappropriazione del ruolo genitoriale a partire da una maggiore consapevolezza di sé. I genitori potrebbero trovare nella dimensione gruppale quello spazio transizionale che dà la possibilità di rappresentare e condividere le emozioni e riattraversare i conflitti in modo meno angosciante. I transfert laterali potrebbero essere utili a sviluppare un clima non giudicante, in quanto tutti genitori, e attraverso il gioco psicodrammatico potrebbero esperire il mettersi nei panni dei loro figli. Boatti e Miglietta scrivono come l’intervento di sostegno alla genitorialità permetta di affrontare i vissuti connessi ai momenti di “crescita difficile” dei figli, di aiutare i genitori ad evolvere insieme con loro trasformando il vissuto di espropriazione che contribuisce a produrre disturbi nella relazione tra i figli e i loro psicoterapeuti. Spesso il lavoro con i genitori è di grande supporto nel difficile cammino della separazione e nella consapevolezza genitoriale che la dimensione evolutiva di crescita dei figli corrisponde all’ingresso nella propria piena maturità22.Daniela Barbini
Psicologa-Psicoterapeuta-Psicodrammatista SIPsA, Consulente SerD via Boifava ASST Santi Paolo e Carlo di Milano, cell. 3381135767, tel. 0281845367, email daniela.barbini1979@libero.itdaniela.barbini@asst-santipaolocarlo.itSilvana Papaluca:
Dirigente Psicologa-Psicoterapeuta, Responsabile SerD via Boifava ASST Santi Paolo e Carlo di MilanoPaola Coppin: Dirigente Medico-Psicoterapeuta, Coordinatore Diagnosi e Trattamento Precoce SerD Territoriale ASST Santi Paolo e Carlo di MilanoMaria Francesca Scaramuzzino
Dirigente Medico-Psichiatra SerD via Boifava ASST Santi Paolo e Carlo di MilanoDavid. Micheli
Educatore Professionale SerD via Boifava ASST Santi Paolo e Carlo di MilanoEster Ferrando
Psicologa-Psicoterapeuta-Psicodrammatista, Didatta SIPsA, Docente Scuola di Specializzazione COIRAG, Libero ProfessionistaRachele Maria Serena Desiato
Tirocinante psicologa c/o SerD via Boifava ASST Santi Paolo e Carlo di Milano

NOTE
1) Freud S. (1919), Il perturbante, in Opere, Borninghieri, Torino, 1977, vol. 9, pp. 82-83
2) ibidem, p.102
3) Cocchi A., Meneghelli A. (2004), L’intervento precoce tra pratica e ricerca, Centro Scientifico Editore, Torino, 2004, pag. 3
4) Rigliano P.(2015), Doppia Diagnosi, Raffaello Cortina Editore
5) Springer e Phillips, 2007, Istituto di Medicina
6) Barbini D., Farina M., Pistuddi A., (2015), L’Utilizzo Collaborativo dei test nella psicoterapia breve di gruppo con tossicodipendenti detenuti: I Paesaggi della mente, in «Mission», n.43 Anno XII ISSN 2037-4798, giugno 2015
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7) Finn S.E. (2009), Nei panni dei nostri clienti, Giunti O.S.
8) Moreno J.L. (1914), Invito a un incontro, 1991, Upsel
9) Grinberg L., Sor D., Tabak de Bianchedi E. (1993), Introduzione al pensiero di Bion, Raffaello Cortina Editore
10) Finn S.E. (2007), Nei panni dei nostri clienti, Giunti O.S., pp.64-67
11) Razzini E. (2004), Lo psicodramma psicoanalitico, 2004, Raffaello Cortina Editore, p.8
12) Pani R., Miglietta D. (2006), Dal teatro allo psicodramma analitico, Franco Angeli, p.72
13) ibidem, p.63
14) Petrella F. (2011), La mente come teatro, Edi-ermes, p.28
15) Molti giocatori d’azzardo, all’inizio del loro gioco, ricordano una lunga serie di vincite. Ciò è dovuto da una parte all’attenta distribuzione delle vincite dei moderni giochi d’azzardo che consente, a fronte di basse spese, di trovare con discreta probabilità dei premi uguali o di poco superiori alla spesa; dall’altra agli equivoci della nostra memoria, che tende a ricordare ciò che ci fa piacere (la vincita, appunto) o che è in linea con quanto ci aspettiamo (di essere dei “vincenti”) e che ci fa dimenticare tutte le puntate che non sono state seguite da una vincita: il passato di un giocatore è costellato di infinite vincite e di nessuna perdita. Solo il suo budget ha uno sguardo obiettivo
16) L’illusione delle “numerose vincite” cede inevitabilmente il passo al dato di realtà: finiscono i soldi, qualcuno fa notare che si sta giocando tanto, arrivata una spesa imprevista
17) Rosenzweig S. (1946), Test di completamento molto usato nel secondo dopoguerra, anche in Italia. È composto da 24 vignette in cui uno dei personaggi subisce una frustrazione; al soggetto viene chiesto di scrivere nel fumetto, posto sopra questo personaggio, cosa risponderebbe nella situazione di frustrazione, ‘proiettando’ così – nell’ipotesi dell’autore del test – il suo modo di rispondere all’evento stressante.
18) Brunh A.R, (2013), un test proiettivo della memoria autobiografica, che indaga i primi ricordi o ricordi dell’infanzia
19) Freud S., (1928), Dostoevskij e il parricidio, 2017, Castelvecchi, p.8
20) Recalcati M., (2013), Il complesso di Telemaco”, Feltrinelli
21) Razzini E., (2004), Lo psicodramma psicoanalitico, Raffaello Cortina editore p.23
22) Miglietta D. (a cura di), (2007), Bambini e adolescenti in gruppo, Borla, pp. 93-98

 

Bibliografia
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